【保險熱話】買了重疾保險16年後,患上癌症卻不能賠償?

今年12月初,香港發生過一宗關於重疾保險賠償的新聞:有人購買某公司重疾保險16年後確診腸癌,卻不獲該保險公司賠償。小林知道有些朋友也看過這篇新聞,甚至可能會擔心自己的重疾保險是否也會出現這種情況。小林並不清楚其他保險公司對此案例是否有回應,在此小林想先讓讀者簡單了解這篇案例,再分享友*保險對此案例的官方分析與回應。

HK蘋果日報的新聞內容

因保險賠償問題受困擾的莫先生(50歲)任職紀律部隊,2000年向安盛保險(AXA)的前身加怡保險,購買人壽、醫療和危疾保險,現時月供約600元,當中85元投保危疾(每年供款約千元)。今年7月,莫因大便帶血在私家醫院接受腸和胃的內窺鏡檢查,發現大腸有三粒分別0.3厘米、0.5厘米和2厘米瘜肉並即時切除,化驗發現2厘米瘜肉屬惡性,其後再切除6吋大腸,手術費用18萬元。

檢驗證實切除的大腸出現癌細胞病變,癌細胞已穿透腸壁滲透至肌肉層,確診大腸癌一期(DUKES A),他指手術後排便頻密食慾減少,體重降至140磅,仍需覆診監察。其後莫向AXA安盛保險公司索償,當中醫療保險獲賠約10萬元,但保險公司拒絕依危疾保單作出16萬元賠償。他指,保險公司以他患的只是非侵略性原位癌,不符保單中「癌症cancer」的定義,因據保單「癌症指出現增長不受控制及擴散的惡性細胞與組織侵蝕……非侵蝕性原位癌不包括在內」。

莫稍後獲主診醫生寫信解釋所患癌症已滲入肌層粘膜和屬侵蝕性腫瘤(the invasive tumour),醫生認為符合保單上癌細胞不受控增長和侵蝕的定義。但保險公司再回复卻改稱根據病理報告,他所患腫瘤並無涉及粘膜下層,屬非侵蝕性原位癌,保險公司更引用癌症分期系統TNM指莫所患的是原位癌,不會賠償。

但最令莫不滿的是,他在另一間保險公司AIG購買的危疾保險,雖然保單同樣列明不承保非侵蝕性原位癌,但他最後獲賠10萬元。他質疑:「點解同一份病理報告,人哋肯賠,安盛就唔賠?」過去4個月他多次與AXA交涉,感到「好唔公平」。他指AXA的保單條款從無提及癌症要入侵至粘膜下層才獲賠償是誤導市民,可是投保後全無保障,現時他已向消委會和保險索償投訴局投訴。

該案例存在幾個有爭議的地方:

  1. 患者的腫瘤是否符合理賠條件?
  2. 患者所在的醫院採用Duke癌症分類系統,而保險公司採用的是TNM系統,是否會影響理賠?

正如小林在之前一篇文章分享過,癌症是香港死因之首,而且針對癌症的賠償佔一半保險公司至少6-7成的重疾理賠宗數以及金額。因此保險公司如何定義這樣一個多發、多見的疾病,理賠的條件是否寬鬆,就十分重要,甚至影響了這份保險能有多大用途。

癌症的定義

在這篇報導中出現了一個疾病名稱“原位癌”,患者得的是惡性腫瘤還是原位癌,是導致理賠結果爭議的地方。參考友*公司的條款,原位癌的定義是:

“原位癌是指經病史證實並局限在侵入性前之病變,即癌細胞並無穿透基膜,亦未侵入(即指滲入及/或活躍地破壞)下列任何一項的受保之器官群組的環繞組織或氣孔… ”

如果惡性細胞已經穿透基底膜,代表惡性細胞侵略其他細胞組織。根據公司對癌症的定義,已經穿透基膜的惡性細胞就是癌症。

但是,惡性細胞已經穿透基膜並不代表惡性細胞擴散。雖然惡性細胞已經穿透基膜並對人體組織浸潤,可以在基膜外生長但仍未完全擴散至其他細胞。而視乎不同擴散程度,分為癌症一期至四期不等。

在友*保險公司,這個案例能不能賠?

首先我們看一下各家保險公司對於癌症的定義:

從上可見,對於癌症賠償,友邦是唯一一家只要求惡性腫瘤具有侵略其他細胞組織的特徵,但並沒有要求發生擴散。可以說友*的癌症賠付條款是相對其他保險公司的寬鬆的。對照再上一段的癌症分期表,友*公司根據其癌症定義會賠付第一期的癌症。

在此新聞報導後不久,友*公司在取得患者的相關報告並分析後,向旗下代理人發出如下通告,釋除客戶的一些擔憂:

即是說,友*公司是可以理賠這個案例的。

看完這個案例,最後小林想給大家如下的建議:

  1. 癌症是保險裡最常賠付的重疾,在購買保險時應該要注意保險公司對癌症的定義和理賠是否寬鬆;
  2. 最好選擇包原位癌和其他輕症的重疾保險,畢竟就算病情並不嚴重,也很有可能需要金錢支付醫療費以及休養期間的生活支出。
Please follow and like us:
error

 

 

小林 Julia

港澳友邦保險高級財務顧問

特許金融分析師CFA Level 2資格

微信聯繫:85366757158

You may also like...

發表回覆

你的電郵地址並不會被公開。 必要欄位標記為 *